Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki
Biblioteka Publiczna Miasta i Gminy w Polanowie

Oświadczenie

 

Załącznik nr 4 do Regulaminu korzystania 
ze zbiorów i usług BPMiG w Polanowie

 

Dane osoby wypożyczającej

 

………………………………………….……

Imię i nazwisko

…………………….……………………..……

adres zameldowania

…………………..…………………….………

Adres do korespondencji

…………………..…………………….………

Adres e-mail

…………………..…………………….………

telefon

………………..………………………….……

PESEL

…………………………………………………

dokument tożsamości            wydany przez

 

OŚWIADCZENIE

 

Oświadczam, że w dniu dzisiejszym wypożyczyłem/am ze zbioru czytelni książkę/czasopismo :

…………………………………………………

(autor, tytuł, nr inw., cena)

…………………………………………………

(autor, tytuł, nr inw., cena)

 

i zobowiązuję się zwrócić ją/je do dnia ………............. .do godz. ……………

Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku nie zwrócenia opisanej wyżej książki/ czasopisma/ w umówionym terminie, zobowiązuję się do zapłaty na rzecz  Biblioteki Publicznej Miasta i Gminy w Polanowie kary umownej w wysokości 20 zł/ 5zł za każdy dzień opóźnienia.

 

Polanów, dnia . …………………………       (czytelny podpis)  ………………..... .

 

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji zadań statutowych Biblioteki.

Administratorem Państwa danych osobowych jest  Biblioteka Publiczna Miasta i Gminy w Polanowie, 76-010 Polanów, ul. Wolności 7.

Wzór oświadczenia do pobrania

Kalendarium

Rok wcześniej Miesiąc wcześniej
Luty 2018
Miesiąc później Rok później
Pon Wt Śr Czw Pt Sb Nie
29 30 31 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 1 2 3 4

Imieniny

Zegar