Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki
Biblioteka Publiczna Miasta i Gminy w Polanowie

Poręczenie

Wzór

Załącznik nr 3 do Regulaminu korzystania
ze zbiorów i usług BPMiG w Polanowie

Dane rodzica/opiekuna prawnego

 

Imię i nazwisko

…………………….…………………………….

adres zameldowania

…………………..…………………….………….

adres do korespondencji

…………………..…………………….………….

adres e-mail

…………………..…………………….………….

telefon

………………..……………….………………….

PESEL

…………………………..…………………………

dokument tożsamości                wydany przez

....................................................................

PORĘCZENIE

 

Ja, jako rodzic/opiekun prawny przyjmuję pełną odpowiedzialność za wywiązanie się

…………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko dziecka)

ze zobowiązań wobec  Biblioteki Publicznej Miasta i Gminy w Polanowie (zwrot książek i rozliczenia finansowe).

Stwierdzam, że zapoznałem/am się z regulaminem BPMiG i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

 

Polanów, dnia . …………………………… ……………………………………………

                                                                                (podpis rodzica/opiekuna prawnego)

 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia


………………… …………………………………………………….……………………

 

data                                                                           (podpis rodzica/opiekuna prawnego)

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych osobowych w celu realizacji zadań statutowych Biblioteki.


…………………………… ………………………………………………………………

data                                                                    (podpis rodzica/opiekuna prawnego)

 

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji zadań statutowych Biblioteki.
Administratorem Państwa danych osobowych jest Biblioteka Publiczna Miasta i Gminy w Polanowie, 76-010 Polanów, ul.Wolności 7.

Wzór do pobrania w pdf

Kalendarium

Rok wcześniej Miesiąc wcześniej
Maj 2018
Miesiąc później Rok później
Pon Wt Śr Czw Pt Sb Nie
30 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 1 2 3

Imieniny

Zegar